TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA DIABETES TIPO 2

DR. RICARDO ACOSTA GOMEZ.

La diabetes mellitus tipo 2 que se presenta entre el 90 y 95 por ciento de todos los casos de diabetes, actualmente es una verdadera epidemia y está en aumento, ocasionando un problema grave que preocupa a todos los sistemas de salud y a la sociedad en general de todos los países. Tan solo en el año 2005 se estimaron más de 300 millones de individuos afectados en todo el mundo y las cifras son mayores en años recientes. Desafortunadamente, la etiología de esta enfermedad no es clara y las diversas modalidades terapéuticas médicas no logran la curación y si los tratamientos son suspendidos la glucosa del plasma invariablemente se eleva y la enfermedad progresa.

Desde que se iniciaron las operaciones gastrointestinales para perder peso se observó que algunas de estas cirugías alivian la diabetes en su forma más común (tipo 2) en muchos pacientes.

En los estudios de Francesco Rubino, MD, se recopilan docenas de investigaciones y en cientos de pacientes el bypass gástrico curó la diabetes en más del 80% de los pacientes obesos quienes tenían la enfermedad, y se consideró la posibilidad de que la cirugía podría ayudar no solo a los pacientes obesos a perder peso sino también a los pacientes diabéticos sin sobrepeso a curar su diabetes.

En el siguiente esquema se muestran las anastomosis y resecciones que se hacen en el bypass gástrico.

                                

Esta cirugía se realiza para tratar la obesidad mórbida en donde el sobrepeso de los pacientes es de casi el 200% y tienen un índice de masa corporal de más de 40, o más de 35 si hay otras patologías adyacentes asociadas. Con esta cirugía la mayoría de los estudios reportan una pérdida de peso de 60 a 70 por ciento del exceso de peso.  Con una mortalidad operatoria del 0 al 1.5% y con un promedio de complicaciones mayores incluyendo dehiscencias de las anastomosis, embolia pulmonar y oclusiones intestinales entre 0.6% y 6%

Inicialmente se consideró que la hiperglucemia se controlaba después de controlar el peso, sin embargo los estudios han demostrado que aún sin haber bajado de peso los pacientes sometidos a esta operación, desde los primeros días postquirúrgicos la glucosa se normaliza. Por lo que se estudia ampliamente como es que estas operaciones alivian la diabetes. Aún se sospecha que con estos procedimientos se altera el medio del tubo intestinal y las hormonas digestivas se modifican también, en relación a la regulación del hambre, al almacenamiento de energía y su influencia en otras funciones fisiológicas, ayudando a restaurar sistémicamente el control de la azúcar en la sangre. Se estudia la posibilidad de que la producción de la hormona conocida como GLP-1 aumente con estas cirugías.

Con el bypass gastrointestinal  los investigadores mencionan que se pueden bloquear los mecanismos disfuncionales responsables de las anormalidades de la homeostasis de la glucosa. Esta hipótesis representa un avance importante y la diabetes tipo 2 es ahora una enfermedad potencialmente curable con cirugía.

 

Existe una hipótesis del intestino distal, en donde el bypass duodeno/yeyunal controla la diabetes como resultado de una distribución facilitada de los nutrientes al intestino distal, mejorando el metabolismo de la glucosa. Como mediadores de este efecto está la hormona GLP-1 y otros péptidos intestinales distales. La hipótesis del intestino proximal, es una alternativa que menciona que la exclusión del duodeno y el yeyuno proximal para el tránsito de los nutrientes pueden prevenir la secreción de “algo” que promueva la resistencia a la insulina y se cure la diabetes tipo 2. No se han identificado moléculas obvias candidatas, pero esta hipótesis implica que hay una participación del intestino delgado proximal en la etiología de la resistencia a la insulina.

Las cifras de glucosa en ratas diabéticas de experimentación vuelven a elevarse cuando quirúrgicamente el intestino proximal es reestablecido después de haberles practicado el bypass duodeno/yeyunal a pesar de conservar la gastroyeyunostomía.

Las pruebas demuestran la posibilidad de que el bypass quirúrgico del intestino delgado proximal revierta u mecanismo intestinal que sea característico de los pacientes diabéticos, pero no de individuos normales.

Existe la teoría “anti-incretina” y la recientemente denominada “axis enteroinsular” que se basan en las incretinas conocidas (Péptido inhibidor gástrico y el GLP-1) que postulan que hay un mecanismo contra regulador a la estimulación del paso de los nutrientes por las partes proximales del intestino delgado.

Un meta-análisis que reúne 136 estudios con un total de 22,094 pacientes ha demostrado que la diabetes tipo 2 fue completamente curada en un 76.8% de pacientes que se sometieron a cirugía bariátrica. En el mismo estudio se apreció una completa remisión de la diabetes en 48% de los pacientes que se sometieron a banda bástrica por laparoscopía.  84% de curación total después de bypass gástrico y 95% después de bypass intestinal con exclusión biliopancreática. La recurrencia de la diabetes después de 10 años es rara. Estos estudios demuestran que la remisión de la diabetes después de realizar la banda gástrica por laparoscopía ocurrió hasta pasadas algunas semanas o meses cuando se presentó la baja de peso. Pero con los otros procecimientos se obtuvo la completa remisión de la diabetes en días o semanas después de la cirugía, mucho antes de que la sustancial pérdida de peso ocurriera.

Con estas hipótesis se hicieron estudios experimentales en ratas (Goto-Kakisaki) sin obesidad, a las que se les provocó la diabetes. Se demostró que aun preservando el estómago y realizando solamente el bypass intestinal mejoraban dramáticamente independientemente de la pérdida de peso y/o ingestión de calorías. Estos estudios fueron la primera demostración experimental de que el efecto antidiabético de la cirugía de bypass gastrointestinal no es solamente en pacientes obesos que pierden peso y disminuyen la ingestión de calorías. No puede ser explicado completamente porqué la cirugía cura la diabetes tipo 2.

Hay amplios estudios preliminares en humanos (Cohen y Cols.) para tratar la diabetes tipo 2, en pacientes sin obesidad mórbida y utilizando el bypass sin resecar ni excluir el estómago.

 

       

 

 

Esta cirugía es una nueva variación al bypass gástrico. Es solo un (bypass duodeno-yeyunal) y que actualmente se utiliza para pacientes diabéticos tipo 2 sin obesidad importante. El estómago queda intacto y solo las porciones del duodeno y yeyuno son bypaseadas.

El enfoque de esta operación cambia  dramáticamente, puesto que el procedimiento es ahora específico para tratar la diabetes y no para bajar de peso. Además de controlar la diabetes se mejora el control del colesterol y de la hipertensión arterial. Estos 3 beneficios son clave para el manejo de los pacientes y para evitar complicaciones.

Conocida esta operación como “operación de Turso” ya que un paciente llamado Rocco Turso, diabético tipo 2, que tenía que inyectarse insulina 3 veces al día y que tomaba pastillas 2 veces al día,, además de llevar una estricta dieta, presentando además visión borrosa, pies adormecidos y debilidad; se decidió a la cirugía con el procedimiento experimental, después de lo cual su glucosa fue normal y dejó de requerir medicamentos. El paciente Turso, de 62 años  mencionó que esta cirugía es el milagro del mundo, que su diabetes lo estaba matando y que volvió a la vida. La cirugía fue realizada por el Dr. MadhuRangras, jefe de cirugía laparoscópica en el Sound Shore Medical Center en New Rochelle, N.Y.

Otra paciente operada en ese centro menciona: “Antes de la cirugía yo tenía una farmacia en mi casa, ahora no tengo que pensar en medicamentos, yo nunca pensé que esto pasara”.

El Dr. Neil E. Hutcher, cirujano de Richmond, y ex presidente de la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, menciona que hay algo significativo que sucede como resultado de la cirugía que no hemos aún identificado y piensa que es el avance más importante en el manejo de esta enfermedad crónica desde el descubrimiento de la insulina.

La operación se puede realizar por laparotomía abierta o por laparoscopía y de acuerdo al riesgo de la técnica la comparan con una colocación de prótesis femoral o una histerectomía.

La resolución de la diabetes en roedores y también en humanos después de la “operación de Turso” sugiere que este control de la diabetes es una consecuencia directa del reajuste de la anatomía gastrointestinal y no solo como resultado de la disminución de la ingestión de calorías por la pérdida de peso. Desde luego que el tracto gastrointestinal juega un papel importante en la homeostasis de energía, con la evidencia de que muchas hormonas intestinales están involucradas en la regulación de la homeostasis de la glucosa. Esta hipótesis implica que en el tracto gastrointestinal hay mecanismos del metabolismo de la glucosa, aún desconocidos.

En Brasil el Dr. Ricardo V. Cohen, director del Instituto Baros para cirugía metabólica y bariátrica en Sao Paulo, tiene gran experiencia realizando el procedimiento por laparoscopía. En un estudio reciente,  65 pacientes diabéticos sin obesidad importante fueron intervenidos, obteniendo una remisión total en 65% y una remisión parcial en 12%. En otros países también se ha realizado la técnica ya no como cirugía experimental, sin embargo aún se requieren cuidadosos estudios clínicos a largo plazo. Algunos investigadores concluyen que se requieren más estudios y que se deben tomar en cuenta los riesgos y las complicaciones a largo plazo principalmente deficiencias nutricionales. Mencionan que los procedimientos no deben hacerse de rutina hasta que sean estudiados a largo plazo, pero los buenos resultados para la curación de la diabetes son evidentes.

Llama la atención que la diabetes se ha considerado siempre como una enfermedad que requiere manejo médico, con inyecciones y píldoras desde hace 100 años siempre considerando la cirugía poco útil en esta enfermedad.  Pero los estudios y los éxitos de los pacientes operados ya demuestran que la cirugía para la diabetes no es experimental, tiene años de evaluación de sus resultados. Para aquellos que tienen diabetes, AHORA este  es EL UNICO tratamiento conocido para la curación de la diabetes.

 

La cirugía es una modalidad terapéutica y tiene riesgos potenciales por lo que se debe seleccionar cuidadosamente a los pacientes candidatos valorando la relación riesgo/beneficio. El uso indiscriminado puede ser potencialmente dañino y debe ser cuidadosamente prevenido. PERO EL PROCEDIMIENTO NO SE DEBE IGNORAR y menos en el momento en que no hay curación con los tratamientos sin cirugía y la diabetes aumenta como una epidemia.

 

Ya se realiza esta cirugía en muchos países, aún cuando se desconozcan muchos mecanismos del intestino delgado proximal que pueden estar relacionados en la fisiopatología de la diabetes.

 

La cirugía para la diabetes es un nuevo concepto revolucionario en relación a esta vieja enfermedad. LA DIABETES TIPO 2 ES UNA ENFERMEDAD INTESTINAL OPERABLE.

 

BIBLIOGRAFIA:

 

1.       Christou, Nicolas V. MD,PhD; Look, Didier MD; MacLean, Lloyd D. MD, PHD. Annals of Surgery. 244(5):734-740, November 2006.

2.       Cowan GS, Buffington CK: Significant changes in blood pressure, glucose, and lipids with gastric bypass surgery. World J Surg 22:987-992, 1998

3.       Rubino F, Marescaux J: Effect of duodenal-jejunal exclusion inn a non-obese animal model of type 2 diabetes: a new perspective for an old disease. Ann Surg 239:1-11,2004

4.       Cohen RV, Schiavon CA, Pinheiro JS, Luiz Correa J, Rubino F: Duodenal-jejunal bypass for treatment of type 2 diabetes in patients with BMI 22-34: a report of two cases. Surg Obes Relat Dis 3:195-197,2007

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6.       Drucker DJ: The role of gut hormones in glucose homeostasis. J Clin Invest 117:24-32,2007